Artigo | Tragédia anunciada: o que o acidente da Voepass revela sobre o desmonte da Anac

Tenente-coronel Paulo Mendes Fróes, da Força Aérea Brasileira, durante apresentação do relatório final do Cenipa sobre o acidente do voo 2283 da Voepass, a maior tragédia da aviação brasileira desde 2007.
Tenente-coronel Paulo Mendes Fróes, da Força Aérea Brasileira, durante apresentação do relatório final do Cenipa sobre o acidente do voo 2283 da Voepass, a maior tragédia da aviação brasileira desde 2007.
Source: AFP

A integração entre regulação e fiscalização é o alicerce fundamental para a segurança no transporte aéreo. Em 9 de agosto, ao chegarmos à marca de dois anos do fatídico voo 2283 da Voepass que terminou com a interupção de 62 vidas em Vinhedo (SP), não dependeremos mais de inferências ou especulações para produzir esta conclusão.

O recém-divulgado relatório final do Cenipa (Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos) sobre o ocorrido cristaliza evidências contundentes dos efeitos incontroversos de falhas regulatórias, da degradação corporativa e da omissão fiscalizatória.

Destacam-se, no documento, graves óbices operacionais que fragilizam toda a aviação civil brasileira, ecoando de forma assustadora crises que já vivemos no passado. A crise na Anac (Agência Nacional de Aviação Civil) ao longo dos últimos anos pode ser apelidada também de “crise da memória curta”.

Sem estrutura

Para entender como chegamos aos 68 segundos de queda do ATR 72-500 operado pela Voepass, é preciso entender a desestruturação do órgão que deveria impedi-la. Os severos cortes de R$ 30 milhões no orçamento da Anac em 2025 -- equivalente a 25% de seus recursos autorizados -- impactam de maneira incalculável os serviços essenciais à gestão e à manutenção da qualidade na aviação brasileira.

Essa asfixia orçamentária reflete os padrões observados entre 2006 e 2007, período de transição do antigo Departamento de Aviação Civil, ainda militarizado, para a agência reguladora independente. Na época, uma combinação de falhas e limitações operacionais contribuiu para o famoso "apagão aéreo" e as tragédias dos voos Gol 1907 e TAM 3054, separadas por nove meses.

A nova gestão da aviação brasileira começou não apenas no olho do furacão; ela era responsável por ele. Personagens como Milton Zuanazzi e Denise Abreu revelaram um sistema de indicações políticas dissociadas da malha de fiscalização, das operações de voo e do crescimento da aviação brasileira.

As consequências foram ultrajantes. Frente ao desaparecimento do voo 1907 da Gol, em 29 de Setembro de 2006, Abreu negligenciou a seriedade do episódio ao afirmar, conforme exposto pela jornalista Consuelo Dieguez em reportagem da revista Piauí, que “avião não some. É a lei da força da gravidade. Ou ele vai descer aterrissando, ou caiu”.

Na ocasião, o presidente Lula (PT) cobrou seus subordinados diante da imprensa: "Eu quero prazo, dia e hora para a gente anunciar um Brasil que não tenha mais problemas nos aeroportos brasileiros". Mas não deu prazo, não disse o dia e sequer estipulou a hora. Talvez seja por isso que, quase duas décadas depois, voltamos a debater publicamente um tema que já deveria estar superado.

Institucionalização do desvio

O DNA da agência gestou uma cultura de tolerância ao improviso que ainda vigora. Com reduções de 60% nas inspeções presenciais, a Anac abriu uma enorme lacuna para que empresas com dificuldades -- como a própria Voepass -- adotassem níveis alarmantes de precarização.

A tragédia do voo 2283 gerou comoção nacional não só pela perda humana, mas por expor práticas sistêmicas profundamente problemáticas. Com o relatório do Cenipa em mãos, a tese de degradação por falta de fiscalização se confirmou em letras garrafais.

As investigações revelaram, entre suas 39 conclusões e 19 fatores contribuintes, que havia na companhia aérea uma "cultura organizacional que normaliza práticas fora dos padrões". Pilotos e mecânicos negligenciavam registros no diário de bordo para que as aeronaves continuassem operando sem impactar a malha aérea da empresa. Sem padrões operacionais, funcionários "simulavam" serviços de manutenção -- trocando peças defeituosas por peças defeituosas -- para prolongar a duração dos aviões.

No caso ATR 72-500 de matrícula PS-VPB que caiu, uma falha técnica crítica em seus sistemas de degelo nunca foi formalmente registrada. Na véspera da queda, após um voo entre Guarulhos e Ribeirão Preto, cidade-sede da companhia e sua principal base de manutenção, houve um reporte verbal de falha que foi solenemente ignorado e omitido do livro técnico da aeronave.

Dias após a tragédia, áudios vazados expuseram o "remorso desgraçado" de um ex-funcionário por não ter feito o relato formal da pane do Airframe De-Ice. Sem a devida manutenção preventiva, o avião foi despachado para uma malha que passaria por áreas de condições meteorológicas conhecidas por gelo severo, infringindo frontalmente os princípios básicos de segurança e regras explícitas de regência do setor.

A literatura de segurança aeronáutica define que nenhuma catástrofe ocorre sem emitir os seus precursores. Essa roleta-russa não era exclusividade do PS-VPB: o relatório final escancarou que a degradação de performance por acúmulo de gelo já havia protagonizado eventos gravíssimos em outros voos da companhia com a mesma aeronave, notadamente nas rotas entre Congonhas (SP) e as cidades de Ipatinga (MG), Jaguaruna (SC) e Montes Claros (MG).

Nessas ocasiões, as aeronaves experimentaram condições de gelo severo que tornaram a operação completamente marginal. Em uma organização imersa na normalização do desvio, incidentes dessa magnitude deixaram de ser tratados como alertas vermelhos de um colapso iminente e passaram a ser encarados como meros percalços operacionais contornáveis.

A responsabilidade da Anac

Durante o voo fatídico entre Cascavel (PR) e Guarulhos (SP), o ATR 72-500 permaneceu entre 8 e 10 minutos sob severa formação de gelo. Além disso, encontrou ao longo da rota condições intermitentes de formação de gelo, as quais estavam previstas conforme boletins meteorológicos emitidos ao longo da manhã daquele 9 de Agosto e foram entregues à tripulação do voo, de maneira impressa, antes da decolagem de Cascavel.

O Cenipa revelou que, diante das falhas sistêmicas, o sistema de monitoramento de performance da aeronave emitiu ao menos oito avisos de velocidade baixa e alertas de performance degradada. No entanto, os pilotos não executaram os procedimentos requeridos para situações do tipo.

Quando o avião perdeu a sustentação (estol), houve a atuação nos comandos da aeronave de forma contrária ao instruído pela fabricante, o que impediu a recuperação do controle antes da queda em parafuso chato. Embora o elo final da catástrofe recaia sobre a proficiência da tripulação, é intelectualmente desonesto encerrar a análise na cabine de comando do voo 2283.

Limitar os elos finais do acidente ao comandante e ao co-piloto da aeronave pode trazer o injusto e inverídico julgamento público de eventuais faltas de competência técnica – o que, para quem pilota aeronaves de linha aérea dotadas de sistemas complexos e operações dinâmicas, são características bastante distantes. Acontece que há excelentes aviadores inseridos em culturas organizacionais degradadas.

Imediatamente após a confirmação do acidente, a comunicação da Anac apressou-se em desvincular qualquer ação regulatória do ocorrido. Contudo, foi apenas mediante uma medida extrema de operação assistida promovida in loco após as 62 mortes, seguida da constatação de que mais de 1.200 voos em condições irregulares de segurança foram realizados pela Voepass após o acidente, que a agência finalmente cassou o Coa (Certificado de Operador Aéreo) da companhia.

O relatório final encerrou qualquer retórica institucional de defesa por parte da Agência. O Cenipa foi claro, direto e taxativo ao concluir que o processo de gerenciamento de risco e de fiscalização da Anac não foi suficiente para evitar o acidente.

Ignorando o passado

A soma de permissividade e apatia nos obriga a recordar um dos acidentes mais emblemáticos da América Latina: o voo LAPA 3142. Em 31 de agosto de 1999, um Boeing 737-200 (LV-WRZ) rompeu os limites do Aeroparque, aeroporto central de Buenos Aires, e chocou-se contra veículos e um posto de combustíveis em uma avenida adjacente, ceifando a vida de 65 pessoas.

O relatório das autoridades argentinas mostrou que, durante a corrida de decolagem, a tripulação ignorou um alarme sonoro contínuo que os avisava de que os flapes não estavam estendidos, o que é crucial para a decolagem de uma aeronave desse porte.

Como isso aconteceu? A regulação argentina havia fechado os olhos para o fato de que, dentro da LAPA, os procedimentos de segurança haviam se deteriorado a um ponto onde as tripulações lidavam com alarmes sonoros constantes como se fossem apenas "ruídos de fundo". A falência institucional gerou o acidente.

No cockpit do 2283, vimos o exato mesmo fantasma operando os manches. Onde um regulador forte deveria atuar interditando operações precarizadas, a letargia permitiu que a cultura empresarial absorvesse os riscos ao ponto do absurdo. 

Voar com sistemas inoperantes, ignorar o histórico de perda de performance em gelo severo em voos anteriores e banalizar falhas críticas em nome de uma operação sem interrupções foram atitudes toleradas pela cultura da companhia e endossadas pela inépcia estatal em fiscalizá-las. Como resultado, 62 vidas ceifadas. O relatório do Cenipa escancarou uma tragédia anunciada.

*João Vitor Balduíno é piloto de aviação executiva e instrutor de voo IFR. Membro do Grupo Brasileiro de Segurança Operacional da Aviação Geral da Anac, escreve a convite do Global South World Brasil.